健康调查表及信息收集

卫生服务记录表单

卫生服务记录表单：卫生服务记录的主要载体。一般包括：儿童保健、医疗服务、疾病控制、基本信息、妇女保健。

健康相关记录中，目前的健康体检表、行为危险因素调查表和相关疾病管理的随访表是最重要的健康管理信息来源。

个人基本信息表格一般包括的内容

个人编号：为了有效识别和便于查找所收集资料的个体。一般编码里的每一个数字都有具体的含义。

姓名、性别、身份证号、出生日期、工作单位、本人电话、联系人姓名、联系人电话、职业、婚姻状况、民族、血型、医疗费用支付方式、药物过敏史、既往史(患过哪些疾病)、家族史、遗传病史等。

疾病管理随访表一般包括的内容

1.随访日期

2.随访方式(门诊、家庭、电话)

3.症状(头疼、恶心、呼吸困难等，根据疾病有所区别)

4.体征(血压、体重、BMI、心率等)

5.生活方式指导(摄盐情况、运动、吸烟、饮酒、心理调整、遵医行为等)

6.实验室检查(如血糖、血脂、血尿酸等)

7.用药情况(用药名称、用法、药物副作用情况等)

8.转诊(科别、原因等)

9.此次随访分类(1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症)

10.下次随访时间及随访医师签名